医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告(8篇)

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篇一：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

　　医疗保障基金专项治理工作开展情况报告

　　医疗保障基金专项治理工作开展情况报告根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，

　　县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，现将工作开展情况报告如下：

　　一、主要做法（一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。（二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。（三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、

　　冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。

　　（四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。

　　二、工作开展情况完成自查自纠阶段（2020年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。完成抽查复查阶段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。三、存在的问题一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。

　　医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。

　　三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。

　　四、意见建议由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。五、工作亮点部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。

　　

　　

篇二：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

　　医保工作自查及整改情况的汇报

　　xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，

　　对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防X履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。

　　我院于2021年7月19日对本院的医保工作进展了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进展了整改。现将自查及整改情况汇报如下：

　　一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进展医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不标准的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不标准现象，如凭经历和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠标准。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。

　　10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。

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　　11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进展了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进展医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进展诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写标准的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进展医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。

　　XXXXXX医院二0一八年七月二十日

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　　附件一：

　　承诺书

　　X重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：

　　一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；

　　二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，成心推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；

　　四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取根本医疗保险基金；

　　五、擅自让参保住院患者到门诊交费；

　　六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；

　　七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入根本医疗保险费用结算;

　　八、实施超出病情实际需要的其他医疗效劳，并将不合理医疗费用纳入根本医疗保险费用结算；

　　九、危害根本医疗保险基金平安的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承当相关法律责任。

　　承诺人：2021年月日

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　　附件二：

　　XXXXXX医院

　　医保知识试卷〔附答案〕

　　科室：XX：得分：

　　一、单项选择及填空题

　　〔每题分，共分〕

　　1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现

　　收现付、当年收支根本平衡的原那么。

　　2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗

　　费用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总

　　额应控制在总医疗费用的D。

　　A.6%

　　B.10%

　　C.30%

　　D.45%

　　3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为

　　应先自付D后再纳入医保统筹的药品。

　　A.5%

　　B.10%

　　C.15%

　　D.20%

　　4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不

　　得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过

　　F天量。A.3天B.5天C.7天D.30天

　　5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A；当年屡次住院从第二

　　次起起付标准依次递减E，最低不得低于上述起付标准的D。

　　A.200元B.400元C.800元D.160元

　　6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有

　　种。C

　　A.10种B.15种C.18种D.20种

　　7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。

　　A.10元/天B.15元/天C.18元/天D.30元/天

　　8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B日内到住院

　　4

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　　登记处补办医保登记。A.1日B.3日C.5日D.7日

　　9、以下做法符合15日内二次入院的是B。A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。

　　二、多项选择题〔每题分，共分〕1、XX市医保“三大目录〞是：〔ABC〕

　　A．?XX市根本医疗保险药品目录?B.?XX市根本医疗保险诊疗工程X围?C.?XX市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施X围和支付标准?2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD〕A.首诊负责制B.因病施治原那么C.检查按梯次原那么D.合理检查、合理治疗，合理用药3、特殊疾病门诊患者〔ABCD〕A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进展的治疗；B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进展的治疗；C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进展的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进展的抗排异治疗。4、在诊治中，下次做法正确的选项是〔ABD〕

　　A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保

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　　人员要求开出彩色B超检查；

　　D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不

　　再做，但在病历中有注明。

　　5、参保人发生伤病后，以下哪些情形根本医疗保险金不予支付〔ABCD〕

　　A.自杀、自残的〔精神病除外〕；

　　B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；

　　C.斗殴、酗酒、吸毒及其他XX乱纪行为所致伤病的；

　　D.工伤

　　6、以下哪些不属于根本医疗保险基金可统筹支付的工程〔A

　　B〕

　　A．挂号费B.院外会诊费C.输血费

　　三、判断题〔每题分，共分〕

　　1、医疗保险卡丧失期间，住院及门诊特定工程登记等手续可凭其医保卡挂失证明、

　　本人XX及复印件办理。〔

　　√〕

　　2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分

　　别各按一个定额人次结算。〔×

　　〕

　　3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲〞类药品，其次使用“乙〞类，因

　　病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。〔√〕

　　4、已经到达出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按

　　医保住院治疗。

　　〔×〕

　　5、因考虑到住院费用超出医XX额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。〔

　　×〕

　　6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜

　　透析者应尽量安排住院治疗。

　　〔×〕

　　7、CT、MRI、ECT等工程，参保人需先自付20%。

　　〔√〕

　　8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付

　　20%。〔√〕

　　9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付X围。

　　〔×〕

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　　四、问答题〔每题20分，共40分〕1、医保行为中的“三合理〞、“七吻合〞是指？答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，

　　准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合

　　2、定点医疗机构违反效劳协议常见的十三种表现有哪些？答：虚记费用、串换工程、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨X围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不标准。

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篇三：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

　　规范使用医保基金专项治理自查整改工作方案

　　根据2021年1月12日，国家医保局、国家卫生健康委联合公布的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（以下简称《通知》）要求，上级部门将通过“抽查复查”与“飞行检查”，加强医保资金的管理，督促定点医疗机构健全内部管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力。根据《通知》全面覆盖的原则，覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。倒查三年。为更好落实规范使用医保基金行为专项治理工作要求，并以此为契机，提高我院医保管理水平，结合我院实际，制定规范使用医保基金专项治理回头看自查整改工作方案。

　　一、梳理汇总2018-2020年医保检查中主要问题（医保办）医保日常检查、稽查中发现的主要问题有：（一）非医疗保障支付范围的费用纳入医保结算，主要涉及超限制用药纳入报销。（二）违反疾病诊疗常规、技术操作规程、医疗保障规定等，为参保人提供打包、过度、重复或无指征的检查治疗；

　　（三）低标准或无指征住院、治疗，分解住院；

　　（四）检查检验阳性率低于规定标准；

　　（）诊疗执行项目内容与收费内涵不符；

　　（六）过度使用抗生素；

　　（七）现场稽查时存在住院患者不在床现象。

　　（八）病历书写不规范；

　　（九）开具医嘱不规范；（十）其他不规范情况。二、整改措施（一）落实医保扣罚到科室并整改处罚事项（医保办、财务科）1、医保办梳理2018年至今医保扣罚明细，与财务科对照后，明确尚未扣罚到科室的医保处罚事项和金额明细，根据《xx医院医疗保险管理奖惩暂行办法》（2010版），按照3倍处罚金额列入科室2021年2月份当月支出，被处罚科室原则上要将处罚落实到处罚事项相关个人，并且做好原因分析落实整改。2、医保办将梳理出来的近三年我院医保被处罚事项汇总后，按照类别分析问题原因，进行全院通报和培训，举一反三，避免其他科室或类似情况再有发生。如目前仍存在发生同类问题风险的，尽快制定针对性整改方案，争取利用医保控费软件、合理用药软件等信息化手段进行解决；对医保政策理解不到位的，须加强培训。（二）进一步健全医保管理体系、完善医保管理制度1、完善管理体系和管理制度（医保办牵头）调整我院医疗保险管理领导小组，进一步完善医保管理机制和日常管理措施，完善医疗保险管理工作领导小组每季度例会制度、每月医保稽查问题全院通报制度、每月医保问题重点科室主任约谈制度、重大违规事项个人约谈制度、每周医保医疗门诊护理药学物价等部门联合督导制度等，进一步完善常态化医保监管体系和反馈、整改机制。2、完善对业务科室医保考核体系（医保办牵头）医保办牵头，质控科、医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，修订2021年医院对科室医保考核体系，科室签订医保责

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　　任承诺，细化考核细则，每月考核落实到位。3、完善医保医师考核体系（医保办医务科门诊部药学部）医保办牵头，医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，

　　制定我院对医保医师管理和考核办法，动态调整医保医师资质，对达不到医保考核标准要求的医师，考核结果要和医保医师资质、评先评优等挂钩，对医保督导中发现医师有严重违规行为的，要按照执业医师相关管理规定进行处理。

　　（三）充分利用信息化手段，规范诊疗行为为进一步做好医保结算管理，确保严格执行医保三大目录，规范诊疗行为，要充分利用信息化手段，进一步分析医保控费软件、合理用药软件等信息平台抓取的违规行为，完善平台管理措施，最大限度将医保规则嵌入软件系统，规范诊疗过程，特别是严格执行三大目录、医嘱和收费、检验检查结果匹配、限病种用药等要求，确保管控措施覆盖门诊大病和医保住院全部医疗过程和全部患者，杜绝管理盲区。（四）加强医保政策培训及考核医院进一步加强对临床科室医保政策的培训及考核，定期召开医保政策培训会，春节前组织一次全员医保政策培训专题培训会，医保办要定期对医保医师进行考核。医保办开放政策解读窗口，进一步做好医保政策的宣传工作。医务科、药学部、设备动力科、财务科、物价办要分别做好诊疗规范、合理用药和合理使用抗生素、新增设备培训和操作规程、医疗服务项目收费标准和内涵解读和培训等，同时要加强日常督导和检查，发现问题及时整改。三、工作要求（一）提高医保管理工作的责任意识

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　　全体医务人员和相关职能科室要充分认识医保管理工作的重大意义，要充分认识维护医保基金安全、规范医疗行为的重大意义，临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。

　　（二）严格落实制度要求医保办要按照医院管理制度要求，严格落实定期通报、科室医保医师约谈、联合督导等工作制度，留存好工作档案，并且按照处罚要求落实，必须做到有规必行，严禁出现有制度不执行、或打折扣执行等情况。附件：1、xx医院医保日常抽查违规处罚单

　　2、xx医院医保联合督导单3、xx医院医保工作谈话表

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　　附件1

　　抽查内容

　　xx医院医保日常抽查违规处罚单

　　患者住院在床情况

　　证件存特需医疗书填写

　　放情况

　　情况

　　中医治疗患者签字情况

　　住床

　　院头

　　一牌览表

　　病历书写其它

　　检查结果符合率

　　总住职居特自在不请有无抽合不抽合不医更病假病

　　床院工民殊费床在假证证查格合查格合保换历历或

　　位总医医人人人床人人人份份格份份格标或雷报告

　　数人保保员数数人数数数数数份数数份志有同

　　数人人

　　数

　　数

　　数

　　无

　　数数

　　5

　　处罚依据

　　在床率抵于95%

　　每例50元

　　未集中保管住院参保患者相关证件

　　每例50元

　　“住院一览表”中人数与实际住院医保人数不符或无“医每例50元

　　保”标志等住院医保患者无床头牌或床头牌更换不及时等“特需医疗服务协议书”使用不规范等

　　病历规范（病历雷同、虚假病历或报告等）

　　

篇四：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

　　关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告范文

　　关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告县医疗保障局：根据《河源市医疗保障局关于印发2022年河源市医保基金监管专项治理方案的通知》（河医保函【2022】25号）和《紫金县医疗保障局关于印发2022年紫金县医保基金监管专项治理工作方案的通知》（紫医保函【2022】15号）的文件精神要求，结合我中心实际情况制定了《2022年紫金县妇幼保健计划生育服务中心医保基金监管专项治理工作方案》，我中心医保基金专项行动领导小组对照工作方案，部署我中心医保基金监管专项治理工作任务，对我中心医保基金使用情况进行了自查自纠，现将自查情况报告如下：一、无存在伪造医疗、处方、票据、病历、检查化验单，出具虚假诊断证明、结论等行为。

　　二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。

　　三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为；但存在有违反限定适应症(条件)用药，不符合广东省药品目录里的限定适应症(条件)，导致费用被报销，我中心加强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。

　　四、无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。

　　五、无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。

　　六、有存在多收费行为，我院将加强医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。

　　七、退回违规医疗费用共10674元，其中城乡医保基金10629元，城职医保45元，超医保支付范围（限定)费用2757.75元，多收床位费7871.25元（时间2022年1月10日至2022年5月31日），关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。

　　我中心作为紫金县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我中心医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。

　　紫金县妇幼保健计划生育服务中心2022年6月30日

　　

　　

篇五：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

　　违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　基本医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，必须依法依规合理使用。近年来，部分医疗机构被查出违法违规使用医保基金甚至存在欺诈骗保问题，造成严重不良影响。为保障医保基金安全、维护人民群众健康权益、促进医疗机构健康发展，决定在全国开展违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作，并制定本工作方案。

　　一、总体要求坚持以人民健康为中心，坚持公立医疗机构公益属性，针对2021年度医保飞行检查查出的突出问题，进一步强化医疗机构日常医保管理审核职能，聚焦规范诊疗行为和计价收费行为，加强信息化建设，补齐医疗机构内部管理短板弱项，坚决彻底做好整治工作，建立和强化长效监管机制，规范医疗机构合法合规使用医保基金，推动卫生健康事业高质量发展。二、主要任务（一）切实做好查出问题整治工作。各医疗机构要提高政治站位，由党政主要负责同志牵头负责，对2021年度医保部门日常检查和飞行检查，以及市场监管和审计等部门查出的问题，逐项对照研究，分析原因，采取有效手段，持续深查细改。同时，各医疗机构要针对问题，进一步开展自查自纠工作，建立台账，即查即改，并及时向主管部门报告整改情况。对于未能按时完成整改工作的医疗机构、科室或个人，主管部门或单位要加强通报，与绩效考核、评审评价、个人评先评优、奖惩等相挂钩。（二）夯实医疗机构内部医保管理部门日常监管责任。各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，建立健全内部管理制度，细化医保基金结算日常审核和监管工作具体任务；要加强内部医保管理部门及相关人员医保基金结算数据审核能力，充分利用信息系统，提高审核效率，全面落实医保基金管理责任。内部医保部门工作人员要深入临床前端，做好医保相关制度培训、政策解读以及实施指导工作，特别是在药品、耗材、诊疗等医保支付目录变更后，及时提示临床科室，树立维护医保基金安全意识；要建立医保基金合理结算奖惩制度，鼓励医务人员举报参保人骗取医保基金行为；要总结医保政策落地及制度实施过程中的问题，及时

　　与医保经办机构沟通，建立协调机制；要及时汇总医保日常检查和飞行检查中发现的问题，协调机构内部相

　　关部门，及时督促临床医技科室整改。（三）进一步规范诊疗行为。各医疗机构要认真落实主体责任，严格遵守《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规，按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术服务。要按照国家有关管理规定，将明确细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等具体内容，通过电子病历、知识库、智能审核等形式以电子化方式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构要加强对医务人员医疗行为规范性的日常监督管理，医务人员要遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范、各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。（四）充分利用信息化手段提高管理效率。各医疗机构要利用信息化手段，逐步建立完善医保基金预警信息系统，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。要建立医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关服务的匹配关系，医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的标准化映射关系，以及医保结算系统与内部计价收费系统、病案首页系统的关联关系。要做好相关信息系统之间的信息匹配工作，优化诊疗—计费—报销流程，避免因信息对接不准确而产生违规行为。（五）筑牢遵守法律法规和规章制度意识。各医疗机构要围绕《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及医疗服务价格政策、医保支付政策等政策内容，对医务人员开展专项培训，提高医务人员遵纪守法意识和规范执行相关政策能力。要贯彻落实《医疗机构内部价格行为管理规定》，加强内部价格管理部门建设，健全人员配备。建立医疗服务价格公示制度和价格自查制度，通过各种方式主动公示价格，及时纠正不规范收费行为。（六）扎实做好纠风工作。各医疗机构要按照从严治理的原则抓好纠风工作，切实加强本单位医务人员思想教育，

　　抓实抓细《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，切实将“严守诚信原则，不参与欺诈骗保；依据规范行医，不实施过度诊疗；服从诊疗需要，不牟利转介患者”等要求纳入岗前教育、业务培训、入职晋升前培训等各级各类培训教育活动。医务人员应当主动提高思想认识，将自我约束和自觉遵守廉洁从业九项准则融入日常诊疗活动。医疗机构要建立健全风险防范和奖惩机制，对查实的违规人员要坚决予以严肃处罚，构

　　成犯罪的依法追究刑事责任。（七）持续推进医疗机构内部运营管理提质增效。各医疗机构要加快提升运营管理规范化、精细化、信息化水平，进一步规范内部业务活动和经济活动，完善相互支撑、相互控制、相互监督的工作流程和分工制度，建立基于数据循证的医院运营管理决策支持系统，健全科学高效的内部运行制约和监督体系。要建立健全全面预算管理、成本管理、绩效管理、内部审计等工作机制，规范开展风险评估和内部控制评价，优化医院内部辅助性、支持性服务流程，促进资源有效分配和使用。（八）加强卫生综合监管力度。各地要严格贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，落实医疗卫生机构自我管理主体责任，发挥行业组织自律作用，加强社会监督，实现医疗卫生行业综合监管法治化、规范化、常态化；加强医疗卫生机构运行监管，严格执行非营利性和营利性医疗机构分类管理要求；加强医疗卫生从业人员监管，建立健全医疗卫生服务行业秩序监管联防联控机制。要深入查处医疗服务市场违法行为，不断完善综合监督体系，指导规范执法行为。三、实施步骤（一）自查自纠阶段（2022年8—9月）。各级卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）要积极协商同级医保部门了解2021年度医保检查发现的问题，结合以往检查发现的问题，组织医疗机构开展2021年度违法违规使用医保基金自查自纠活动。各医疗机构要全面梳理检查发现的问题，认真开展自查自纠，避免同类问题再发再犯。（二）跟踪抽查阶段（2022年10—11月）。各医疗机构

　　

篇六：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

　　定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作总

　　结（范文推荐）

　　定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作总结一、提高站位，提升专项治理能力一是强化组织领导，统筹安排部署。制定印发《2021年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《__区“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，成立__区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作领导小组，明确工作目标、工作重点、实施步骤、工作要求，为定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作提供时间表和计划安排。

　　二是召开专题会议，推进专项治理工作。召开全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作会议。通报了2020年打击欺诈骗保专项治理工作开展情况，传达学习了上级业务主管部门会议、文件精神，部署2021年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作，为扎实开展专项治理工作奠定坚实基础。

　　二、开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动一是组织医保系统内部《条例》学习培训暨两定机构现场检查部署会。学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医

　　疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《定点零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，解读了《医疗保障定点医疗机构现场检查清单》、《医疗保障定点零售药店现场检查清单》。会议研定现场检查标准，明确检查任务

　　和时间节点，强调了检查纪律。二是举办全区《医疗保障基金使用监督管理条例》学习培训。全区医

　　疗保障社会监督员、两定医药机构医保负责人160余人集中学习培训，会议强调，医保基金是群众的保命钱，要管好，用好，把每一分医保基金花到刀刃上，紧贴实际，不断把《医疗保障基金使用监督管理条例》融入到实际工作中，深化理解，学用结合。

　　三是组织“两定管理办法”培训会。解读《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《定点零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，要求各定点医药机构明确权利和义务，增强学习宣传“两定管理办法”的自觉性，切实落实“两定管理办法”具体内容，为参保人员提供更好的服务。

　　四是印刷宣传材料，助推条例宣传。结合我区实际，在领取市局宣传材料1000份基础上印刷宣传海报、折页、问答手册__份，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口和医保经办窗口等人员密集场所醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页，电子屏滚动播放，宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道

　　等内容。五是多种形式宣传。要求各定点医药机构电子屏滚动播放宣传月标语、悬挂横幅，利用“互联网+”信息手段，在政府网站通过公益广告、动画视频、图片等线上宣传形式，引导公众正确认识和主动参与医疗保障基金监管工作，营造出全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。六是深入社区贴近基层宣传。分别在在昱东街道荷花池公园广场、上新社区、戴震路社区、隆阜社区，开展“宣传贯彻条例加强基金监管”、“为

　　民服务办实事政策宣传面对面”为主题医保政策宣传活动。三、开展监督检查，提升震慑力一是定点医疗机构违规行为专项排

　　查和专项治理“回头看”工作。全区共排查疑似问题线索__条，检查共发现超限定支付用药、低标准住院、违规收取外周静脉置管护理费等三类问题，涉及定点医疗机构X家，医保违规金额__元，已处理到位。

　　二是开展定点医药机构现场检查。按照2021年检查要求，统筹局机关及经办机构力量，抽调人员组成X个检查组，对全区__家定点医药机构开展全覆盖现场检查。截至目前，暂停医保结算关系__家。

　　三是开展违规问题处理清零。摸排自查__区医保局自成立以来截止2020年12月31日查处的__件违规问题涉及

　　金额__万元均已处理到位，实现违规问题处理见底清零。四是开展区县互查。市医保局组织区县互查组到__镇卫生院、__镇卫生院进行检查。检查发现存在自立项目收费、处方书写不规范、门诊发票报销联未盖章、HIS系统功能不完善等问题。针对区县互查反馈的问题，违规的定点医疗机构已上报整改报告，涉及的违规问题将按照协议予以处理。四、建立健全医保基金监管长效机制一是建立“医保专员”驻点巡查机制。联合区卫健委印发《关于建立“医保专员”驻点工作制度的通知》，将医保窗口前移，对口驻点提供医保政策讲解咨询、开展事中指导、医保基金使用监管，搜集定点医药机构的意见建议，开展“医保专员”驻点月巡查。二是完善医保社会监督机制。实施社会监督员制度，聘请人大代表、

　　政协委员，基层乡镇、村居社区等行业的代表共27人为区医疗保障基金社会监督员，发挥其广泛的群众代表性、扎实的专业功底，共同构建基金安全防线。

　　三是格化”管理。印发《__区医疗保障体系网格化管理实施方案》，确定各镇（街）、村（社区）网格员名单，配备“四个一”（即一本聘书、一本通讯录、一本日志、一本工作手册），逐步建成纵向到底、横向到边、上下联动、部门协同的医疗保障网格。

　　五、下一步工作（一）进一步加大政策宣传力度。进一步加强医保政策、《条例》宣传力度，督促医务人员认真执行医保政策，引导公众正确认知，合理就医、购药，主动参与到基金监管工作中，发挥群众监督作用。（二）进一步提升医保业务水平。加强医保经办人员和医务工作人员的相关政策及法律法规培训学习，增强自我规范意识，提升业务能力，杜绝麻痹思想，切实维护基金安全。（三）进一步加强基金监管力度。依托现场检查、联合检查、县区交叉检查等方式，强化技术手段支撑，不断提升基金监督检查能力，持续加大监督检查力度，提升监管效能，确保全区医保基金平稳运行。

　　

　　

篇七：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

　　医疗保障基金专项治理工作报告

　　根据州医疗保障局《2021年州医疗保险基金专项治理工作方案》的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了《2021年县医疗保障基金专项治理工作方案》。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展2021年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下：

　　（一）内控建设：（1）、设置内控机构和人员。2021年调整设置了内控机构，以李青松局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。（2）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。（3）、建立基金运行分析^p制度。加强医保基金运行分析^p，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。（二）内审监督：（1）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据《中华人民共和国审计条例》、《审计关于内部审计工作的规定》以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。（2）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。

　　

　　（三）稽核检查：（1）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了《县定点医药机构稽核检查工作方案》完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照《县定点医药机构稽核检查工作方案》及《医疗保障基金专项治理》的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。（2）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在20__年20__年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县19家定点医疗机构、14家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。（3）、违规处理是否按规定完结。按照《州定点医疗机构服务协议》相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在“省异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理完结。（4）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。20__年定点医药机构违规上缴金额8.67万元。20__年定点医药机构违规上缴金额7.49万元，年度考核违约金缴纳5.67万元。（四）履约检查：（1）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。20__年以来，对县内19家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查，履约检查率100。（2）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。20__年以来，对县内13家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查（其中1家是20__年新纳入定点零售药店），履约检查率100。（五）医保待遇：（1）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。

　　

　　（2）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。

　　（六）医保支付：（1）、严格执行总额控制等付费制度情况。为加大基本医疗保险付费方式改革力度，进一步规范医疗服务行为，完善医疗保险基金结算管理，根据甘医保发〔20__〕27号及相关文件精神，经甲乙双方协商基础上签订付费总额控制服务协议。2021年县人民医院城乡居民控费在803万元，城镇职工控费在146万元。（2）、待遇支付审批程序是否健全完善。医保基金实行收支两条线管理，专款专用。医保基金财务核算和收支与医保经办机构经费会计严格区分，分开核算，财务岗位实行分工负责制，设置负责人、会计、出纳三个岗位，相关人员相互制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程。财务负责人对待遇支出进行审核签字，出纳人员负责待遇支付的初审录入，会计人员负责待遇支付的复审授权。（3）、按有关规定拨付定点医药机构费用(是否违规提前、多支、拖欠费用)。严格按照国家和省的法律、法规和政策规定，严格执行财务操作流程，拨付定点医疗机构费用。按照审核科室提供的汇总表在核三系统进行核对，确保支付金额正确后交由财务负责人审核签字，在每月25号前完成系统支付。（七）参保登记：（1）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发《城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求。办理我县所有城镇用人单位，包括机关、事业、社会团体、企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、民办非企业单位及其职工，必须参加基

　　

　　本医疗保险，城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工的参保登记、关系变更、转移接续工作。参保单位或个人提供：1、单位名称、组织机构代码、地址及法人、经办人身份信息及联系方式。2.单位开户银行、户名及账号；3.单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费等数据；4.职工名册及职工征缴基数及应缴费等情况；由医保局经办人员分别由a岗办理，b岗复核结束。完成参保登记、关系变更、转移接续的办理工作。

　　（2）、对终止参保人员的个人账户和待遇支付及时作出处理情况。对参加职工基本医疗保险的个人，参保人员移民或死亡的，个人账户储存额支付给本人或其法定继承人。单位参保人员由单位经办人员在当地经办机构办理人员关系变更时一并申请个人账户支付（参保单位职工医疗、生育保险增减变动申报表、医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、单位账号户名。领取医疗账户一次返还支付通知单并签字）

　　灵活就业参保人员由本人或或其法定继承人在当地经办机构申报个人账户支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申请书、本人银行卡复印件b.参保人死亡的由法定继承人提交医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、死亡人员身份证复印件、办理人身份证办理人（法定继承人优先配偶、子女、父母）与当时人关系证明材料、办理人本人银行卡复印件）

　　终止参保人员的个人账户支付由a岗办理b岗初审c岗复核结束，由a岗或b岗汇总后提交分管财务领导签字后交财务支付

　　（八）参保缴费：(1)、定期核对个人缴费情况。暂未进行定期核对个人缴费情况，下一步将按照上级部门相关要求，定期核对个人缴费情况。(2)、收缴部门与财务会计部门按规定定期对账。暂未进行收缴部门与财务会计部门定期对账，下一步将按照上级部门相关要求，制定相应的规章制度。（九）内部管理：（1）、严防内部人员“监守自盗”、“内外勾结”“徇私舞弊”等行为。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权限分明，相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。对经办机构内部各项业务、各环节、各岗位进行

　　

　　全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

　　（2）、确保医保数据不外泄情况。严格遵守各项保密制度，确保医保数据不外泄。

　　通过本次医疗保障基金专项治理工作的自查自纠，充分认识到医疗保障工作是一项持续、持久的工作。增强了工作人员的责任心，通过自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，将密切配合上级部门，把我县的医疗保障工作做得更好。

　　

　　

　　

篇八：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

　　区市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告参考框架

　　（

　　区(市)）

　　一、组织落实总体情况组织开展专项整治工作的总体情况，包括领导牵头组织落实、整治工作方案制定、对辖区内工作部署及重点抽查指导情况等总体情况。二、工作方案落实情况按照工作方案，明确相关工作的落实情况及主要做法。三、具体情况（一）日常及飞行医保检查整改情况。1.查出的主要问题梳理，涉及金额；2.落实整改情况，整改完成率，采取的措施，整改结果，退回或罚没金额；3.未完成整改事项及原因；4.处罚处理情况。（二）其他检查（审计、市场监管等检查）。请明确检查部门、查出问题情况、涉及违规金额及问题整改情况、处罚处理情况。如无，可不写。（三）机构自查。

　　1.自查发现问题例数及情况；2.整改情况，自纠完成率，采取的措施，整改结果，退回或罚没金额；3.未完成整改事项及原因；4.处罚处理情况。四、存在的困难问题及原因分析五、下一步工作计划及有关建议

　　附表：区市违法违规使用医保基金突出问题整治工作统计

　　附表

　　区市违法违规使用医保基金突出问题整治工作统计表

　　联系人：

　　卫生健康局（公章）

　　日常和飞行等医保检查

　　其他检查（审计、市场监管等检查）

　　整改情况（请明确采请明确检查部门、序

　　问题类型查出问涉及整改取的措施，整改结果，查出问题情况、涉及发现问号

　　题例数违规完成退回或罚没金额。未违规金额及问题整改题例数

　　及情况金额率完成整改事项的原有关情况。如无，请及情况

　　因。）

　　填“无”。

　　分解住院、挂1

　　床住院

　　过度诊疗、过

　　2度检查、超量

　　开药

　　填表日期：2022年月日联系方式：

　　机构自查

　　建立长效机制情况

　　自纠完成率

　　整改情况（请明确采取的措施，整改结果，退回或罚没金额。未完成

　　整改事项的原因。）

　　处罚处理方式

　　请明确为杜绝此类问题的发生，建立长效机制情况。

　　序问题类型查出问

　　号题例数

　　及情况

　　重复/超标准3

　　/分解收费

　　串换药品/医

　　4用耗材/诊疗项目

　　不属于基金

　　5支付的纳入结算

　　日常和飞行等医保检查

　　其他检查（审计、市场监管等检查）

　　整改情况（请明确采请明确检查部门、

　　涉及整改取的措施，整改结果，查出问题情况、涉及发现问

　　违规完成退回或罚没金额。未违规金额及问题整改题例数

　　金额率完成整改事项的原有关情况。如无，请及情况

　　因。）

　　填“无”。

　　机构自查

　　自纠完成率

　　整改情况（请明确采取的措施，整改结果，退回或罚没金额。未完成

　　整改事项的原因。）

　　处罚处理方式

　　建立长效机制情况

　　请明确为杜绝此类问题的发生，建立长效机制情况。

　　6进销存不符

　　无资质开展7

　　诊疗活动

　　序问题类型查出问

　　号题例数及情况

　　超适应症范8围/药品说明

　　书用药

　　日常和飞行等医保检查

　　其他检查（审计、市场监管等检查）

　　整改情况（请明确采请明确检查部门、

　　涉及整改取的措施，整改结果，查出问题情况、涉及发现问

　　违规完成退回或罚没金额。未违规金额及问题整改题例数

　　金额率完成整改事项的原有关情况。如无，请及情况

　　因。）

　　填“无”。

　　机构自查

　　自纠完成率

　　整改情况（请明确采取的措施，整改结果，退回或罚没金额。未完成

　　整改事项的原因。）

　　处罚处理方式

　　建立长效机制情况

　　请明确为杜绝此类问题的发生，建立长效机制情况。

　　9自立项目

　　虚记收费、虚10

　　记服务

　　其他不合理11

　　收费

　　合

　　计

　　

　　

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