医疗机构效验申请书9篇（全文）

下面是小编为大家整理的医疗机构效验申请书9篇（全文）,供大家参考。

人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。读书破万卷下笔如有神，下面为您精心整理了9篇《医疗机构效验申请书》，希望能够对困扰您的问题有一定的启迪作用。

医疗机构校验申请书 篇一

尊敬的县卫生局领导：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：xxx

xx年xx月xx日

医疗机构校验申请书 篇二

卫生局：

本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构校验申请书 篇三

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致

敬礼！

申请人：xxx

二○xx年四月十六日

医疗机构校验申请书 篇四

申请单位： （章）

法定代表人： （章）（主要负责人）

登记号： （医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会制

附表14—1—1

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：

5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。

三、附表14—2医疗机构简况填写要求：

10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。

14、服务对象：填写要求同11。

15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的"主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

四、附表14—3诊疗科目填写要求：

21、在诊疗科目代码前的口前用划“√”方式填报。

22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：

未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

24、诊疗科目注释：

①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；

②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；

③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；

⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；

⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。

五、附表14—4人员情况填写要求：

25、在每项空格中填写相应项目的人数。

26、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、

接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

六、附表14—5仪器设备情况填写要求：

33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

七、附表14—6上一年度业务工作概况填写要求：

34、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 （即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。

39、出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

40、床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

41、床位使用率（%）计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

八、附表14－7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：

45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。

46、按下列顺序填写：

1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

2、校验期内年度工作总结；

3、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

5、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

6、特殊医疗技术项目开展情况；

7、医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对应表；

8、各科室卫生技术人员名录；

9、新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；

10、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；

11、资信证明；

12、卫生计生行政部门规定提交的其他材料。

47、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。

九、附表14－8、14－9、14－10均由登记机关填写。

医疗机构校验申请书 篇五

尊敬的渑池县卫生局领导：

您好！

本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX

XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业

XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名，具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构效验申请书 篇六

一、封面的填写

1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位，即医疗机构第一名称。

3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。

4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写

1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2)；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3)；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象:只选择一项填在括号中。

6、法定代表人（主要负责人）:医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

三、人员情况的填写

在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

1、职工人数:按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。

8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

四、仪器设备的填写

“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。

五、业务工作概况的填写

1、出院人数:指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。

3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式:

出院人数 / 平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式:

出院者占用床日数 / 出院人数

8、床位使用率(%)计算公式:

实际占用总床日数 / 实际开放总床日数

9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。

10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。

13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。

18、诊疗费:指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。

19、基本工资:工资目开支的工资。

20、奖金补贴:指各类奖金支出及业余医疗补贴。

21、药品购置:指药品费支出。 22、设备购置:在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。

23、消耗品购置:指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、维修:指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。

25、其他:指补助工资-业余医疗提成 职工福利 公务费 原材料 业务费 租赁费 其他费用 院长基金支出 集体福利基金支出。

26、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数（元) / (上一年全年门诊诊疗人次总数 急诊诊疗人次总数）

门诊医疗费用包括:挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。

27、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) / 上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

28、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费(元) / 出院者平均住院日

医疗机构校验申请书 篇七

一、医疗机构校验申请书怎么写

申请单位 XX医院 盖章

法定代表人 王XX 盖章

（主要负责人）

登记号：XXXXXXX

（医疗机构代码）

申请日期：

二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写

（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；

（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）。

医疗机构校验申请书 篇八

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 (章)

法 定 代 表 人 （章) (主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

医疗机构校验申请书 篇九

上级领导：

设置单位（人）：xxxxxxxx（章）

xx年xx月xx日

填写说明：

1、被申请机关：填写设置审批机关；

2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5、名称：填写申请的医疗机构名称；

6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

申请：xxx

20xx年xx月xx日

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